DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO

Dengue clásico (FD), debe continuarse el reposo y la observación durante 2 a 3 días, manteniendo el aumento de la ingesta de líquidos orales y controlando el hematocrito y plaquetas diariamente. La mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones.
Los signos clínicos de FD más trombocitopenia y hemoconcentración manifestada por hematocrito en ascenso son suficientes para sospechar el diagnóstico clínico de FHD. En estos casos, es importante la observación hospitalaria durante 2 a 3 días después de la caída de la fiebre para detectar precozmente las manifestaciones hemorrágicas y los signos de alarma para la progresión al choque. En FHD grados I y II, si el paciente no tolera la vía oral, presenta vómito, vive lejos del hospital o la familia no tiene capacidad para seguir las indicaciones médicas, deben administrarse líquidos endovenosos (LEV) y realizar un adecuado monitoreo por laboratorio. La elevación del hematocrito constituye el primer signo de fuga plasmática, precede a la aparición de cambios en el pulso y la tensión arterial e indica la instauración de terapia con LEV. Este proceso se considera como pérdida significativa de plasma cuando la hemoconcentración es igual o mayor al 20% del nivel basal. El reemplazo temprano con soluciones cristaloides puede reducir la severidad de la enfermedad y prevenir el choque. La observación estricta en esta fase del dengue se hace necesaria ya que es posible un empeoramiento súbito dada su naturaleza evolutiva impredecible. El manejo de un paciente en este nivel requiere LEV cristaloides que se inician a 6 ml/Kg./hora durante 3 horas, con control de los signos vitales, del gasto urinario y el hematocrito. Si se presenta mejoría en este período (definiéndose mejoría como la estabilización de los signos vitales, el aumento del gasto urinario y la estabilización del hematocrito), la administración de los LEV se disminuye a 3 ml/Kg./h durante 3 horas; si evoluciona satisfactoriamente se continúa con infusión de 3 ml/Kg./h, realizando los controles referidos cada 6 horas con el fin de suspender los LEV al completar mínimo 24 horas. Si por el contrario no se presenta mejoría después de las primeras 3 horas (manifestada como frecuencia del pulso aumentada, presión del pulso menor de 20 mmHg, disminución del gasto urinario y aumento del hematocrito) se debe manejar como Grado III (Figura 1). Cuando un paciente no mejora o presenta signos de hipoperfusión, se considera que se encuentra en FHD Grado III o etapa de pre-choque. Un indicador importante de inicio del choque es la caída en el recuento plaquetario concomitantemente con un aumento en el hematocrito. En esta fase, el monitoreo debe hacerse más frecuente y es necesario aumentar o iniciar los LEV cristaloides a 10 ml/Kg./h, controlando los signos vitales, el gasto urinario y el hematocrito cada 1 o 2 horas; si se encuentran signos de mejoría se recomienda bajar la infusión a 6 ml/Kg./h y luego a 3 ml/Kg./h, tal como se describió en el Grado II, prolongando la observación a 48 horas . Si no hay mejoría aumentar LEV a 15/ml/Kg. por una hora, si mejora disminuirlos gradualmente, de lo contrario se debe manejar como Grado IV.