Tratamiento de la infección
en las quemaduras

Si se ven bacterias en el tejido viable o en los vasos, se establece el diagnóstico de sepsis procedente de la quemadura y se completará la escisión amplia de todas las zonas afectadas. El control quirúrgico puede significar la conversión en una escisión tangencial hasta la altura de la fascia. El desbridamiento agresivo de todo el tejido muerto residual es la opción mínima de tratamiento. El músculo muerto puede ser un problema particular, ya que las áreas comprometidas pueden estar ocultas a la vista. En la quemadura de mayor tamaño cualquier carga de tejido muerto con pérdida de la barrera de la piel combinada con la inmunodepresión hace obligado el tratamiento quirúrgico muy agresivo. El papel esencial de la infección local de la quemadura en la sepsis sugiere que el diagnóstico y tratamiento de las infecciones debería centrarse principalmente en la quemadura. La colonización de la herida progresará hasta la infección sólo cuando los recuentos bacterianos en la superficie superen un número crítico. La cuantificación exacta de la carga bacteriana en el paciente quemado se convierte, por tanto, en la base de la vigilancia de la infección. Para ello, es preciso obtener cultivos sistemáticos de esputo, orina y la herida. Los cultivos cuantitativos obtenidos como mínimo tres veces por semana permitirán vigilar la evolución de la colonización bacteriana y orientarán el posible tratamiento antibiótico empírico en caso de que fuera necesario. Si se examina simultáneamente una muestra histológica, se puede establecer el diagnóstico de invasión de la quemadura con la necesidad del tratamiento quirúrgico urgente. Los cultivos cuantitativos con torundas o frotis o con placas de contacto proporcionan la información sobre el posible agente infeccioso, pero las biopsias cuantitativas de la herida son el mejor determinante de las cargas bacterianas. Los cultivos cuantitativos que demuestran recuentos bacterianos altos se correlacionan con las evidencias histológicas de la infección en la quemadura en el 80% de los casos2,3,7. Si las biopsias cuantitativas demuestran un contenido mayor de 103 microorganismos/g de tejido, está indicado el cambio del tratamiento tópico. Si los recuentos bacterianos son mayores de 105 microorganismos/g de tejido, se debe pensar en una infección localizada de la quemadura y se realizará una exploración histológica. Si hay signos histológicos de invasión, se administrarán antibióticos sistémicos y se desbridará la herida3,20,21. Además, se obtendrán cultivos sistemáticos de heces para identificar la colonización con microorganismos patógenos. Todos estos resultados orientarán la elección de antibióticos en el preoperatorio y el tratamiento de la infección. Debe saberse que la quemadura es el origen de una colonización microbiana que puede evolucionar a invasión con diseminación sistémica si no se controla. Cultivo de la herida, tratamiento tópico y biopsia Robson estableció que la supervivencia era mayor del 90% cuando el recuento de colonias era menor de 102 por gramo de injerto en la herida, pero sólo del 60% cuando se observaba un recuento mayor de 105 por gramo de herida22. Hemos modificado sistemáticamente el tratamiento antimicrobiano tópico alternando entre la solución de nitrato de plata y el acetato de mafenida cuando los recuentos de colonias son mayores de 105.