Tratamiento de la infección
en las quemaduras

El Acinetobacter multirresistente también es sensible a este antibiótico. En la sección de tratamiento farmacológico de este capítulo se incluye un comentario más completo sobre el colistimetato. Los microorganismos Fusarium resistentes a anfotericina pueden invadir los tejidos vivos y crear un frente de necrosis. Este patrón se reconoce histológicamente por la presencia de hifas micóticas que se extienden como dedos hacia el borde entre el tejido necrótico y el tejido intacto y representa la invasión peligrosa del tejido viable. La retirada muy agresiva de todo el tejido muerto y la administración de voriconazol por vía sistémica y otros antimicóticos tópicos tienen éxito frente a este microorganismo virulento. Algunas especies de Aspergillus y de Mucor tienen un perfil de virulencia similar (v. figuras 10.12 y 10.13). La colonización por Candida se presentará en el 30% de los pacientes quemados con quemaduras mayores del 40% durante su estancia hospitalaria, motivo por el cual se añadió nistatina al tratamiento tópico con SDP. Este cambio ha dado lugar a un importante descenso de la afectación de tres órganos por Candida (v. figuras 10.26 y 10.27). Normalmente, es necesario aislar Candida en tres órganos para establecer el diagnóstico de sepsis29. Más recientemente, se ha propuesto la cuantificación de los títulos de anticuerpos séricos frente a Candida para facilitar el diagnóstico precoz31, pero sólo se consigue el diagnóstico premórtem, confirmado con el tiempo suficiente para instaurar el tratamiento apropiado, en menos del 40% de los pacientes infectados32. Dado su tamaño relativamente grande, las Candida se filtran desde la sangre en los capilares. Se recomienda obtener hemocultivos. Los microorganismos aparecen en orina cuando se produce una sepsis desde una fuente lejana. Se debe pensar en una sepsis candidiásica cuando se puede aislar C. albicans en tres de los tejidos siguientes: sangre, herida, orina, lavados bronquiales o exploración positiva de la retina. Las esporas de Candida están presentes en todo el paciente quemado, apareciendo en heces, frotis nasofaríngeo, muestras de orina y cultivos de piel intacta, aunque menos del 20% de los pacientes con colonización candidiásica de la herida desarrollan una candidiasis generalizada33,34. La infección por cándida se presenta sólo cuando se erradican con antibióticos sistémicos las poblaciones bacterianas que la mantienen controlada o cuando el huésped está inmunodeprimido34, con frecuencia después de una sepsis bacteriana. La incidencia de candidemia es del 3%-5% en la población de quemados30,33,36,37, con unas tasas comparables de invasión de la quemadura36. Las infecciones por Candida son más frecuentes en pacientes con quemaduras extensas que están hospitalizados durante largos períodos de tiempo y que han recibido muchos ciclos de antibióticos. En consecuencia, ahora se recomienda el tratamiento profiláctico con nistatina orofaríngea y tópica30, aunque fluconazol puede ser más eficaz en algunos casos.