Tratamiento de la infección
en las quemaduras

Los microorganismos cultivados en las neumonías de los pacientes quemados reflejan la flora de la quemadura. En un estudio de Ramzy y cols. se intentó establecer la relación entre la flora en la quemadura y los patógenos microbianos en el árbol traqueobronquial44. El tratamiento de la neumonía nosocomial se refuerza con la vigilancia cuantitativa de los cultivos de la herida (VCC)y cultivos del líquido de lavado bronquial (LLB). En 30 (48%) de 62 cultivos del LLB se encontró coincidencia entre los microorganismos identificados en el LLB y en la VCC. Cuando se aplicaron criterios cuantitativos estrictos, la coincidencia apareció sólo en 9 (14%) de los 62 cultivos. El tamaño de la quemadura y la lesión por inhalación no tuvieron un efecto significativo en la tasa de coincidencia. Si bien los patógenos microbianos fueron similares en la VCC y en el LLB, la regresión lineal demostró que la VCC no tenía ningún valor en la predicción de los resultados del cultivo del LLB. La diferencia entre las tasas de coincidencia cualitativa y cuantitativa indica que hay colonización cruzada entre la quemadura y el árbol traqueobronquial, pero poca o ninguna infección cruzada. Los cultivos de VCC y LLB deben obtenerse con independencia de que se pretenda determinar la especificidad antimicrobiana en el paciente quemado. Este estudio apoya la vigilancia sistemá- tica de la quemadura para dirigir la instauración precoz de antibióticos en la sospecha de neumonía. El diagnóstico de la neumonía se basa en la sospecha clínica de la infección junto a los resultados del esputo expectora do o aspirado. Si bien estos métodos son accesibles y los puede realizar el personal sanitario, sus resultados pueden inducir a error. Si se elige la expectoración del esputo, el estudio deberá incluir la observación del color, la cantidad, la consistencia y el olor de la muestra. El esputo mucopurulento es el más habitual en la neumonía o la bronquitis bacterianas. El esputo escaso o acuso es más habitual en las neumonías víricas y otras neumonías atípicas. El esputo «herrumbroso» indica la afectación alveolar y se asocia principalmente a la neumonía neumocócica. El esputo mucoide rojo oscuro indica una neumonía de Friedländer causada por Klebsiella pneumoniae encapsulados. El esputo maloliente se asocia a las infecciones anaerobias mixtas que se encuentran con mayor frecuencia en los aspirados44. Se debe pedir una tinción de Gram del esputo. Para aumentar el rendimiento diagnóstico del estudio del esputo, sólo se deberán revisar las muestras que no tengan contaminación orofaríngea. Como norma, se debe cuantificar el número de neutrófilos y células epiteliales con una potencia baja (100), estudiando con más detalle las muestras que contienen 25 neutrófilos y 10 células epiteliales. Estas muestras contienen una contaminación orofaríngea mínima. Las muestras con más células epiteliales y menos neutrófilos no son diagnósticas y se deberían desechar. La tinción de Gram en el esputo es útil para identificar microorganismos distintos de neumococos. Los cocobacilos gramnegativos pequeños son típicamente Haemophilus influenzae. Los estafilococos aparecen como cocos grampositivos en tétradas y grupos a modo de racimos de uvas (v. figura 10.43). Los microorganismos de morfología mixta son típicos de la infección por anaerobios.